Basi (Yatak) Yarasi

Önleyici tedavi Basi yaralarinin tedavisinde önemli olan basi yarasi olusabilecek hastayi önceden tespit edip, yara olusumunu engellemektir. Bu nedenle, havali yatak, hastanin sik sik yatakta çevrilmesi, altinin kuru, çarsaflarinin düzgün ve dayanma noktalarinin yer degistirme uygulamasi gibi koruyucu yöntemler uygulanabilir. Derinin pudralanarak nem oraninin düsürülmesi önerilse de, nemlenen pudranin daha fazla zarar verecegi akilda tutulmalidir. Yavaslayan kan dolasimini ve iskemiyi ortadan kaldirmak amaci ile dolasimi destekleyen masajlar yapilmasi büyük önem tasir. Hastalarda tedavide öncelikli olarak olasi yara bölgesinin diski ile kontaminasyonu engellenmeli, idrar sondasi temizligine ve biriken idrar kalmamasina dikkat edilmeli, akciger problemi olan hastalarda solunum fizyoterapisi uygulanmalidir. Basinin giderilmesi için en geç 2 saatte bir pozisyon degistirilmelidir. Basi yaralarinin önlenmesinde altin kural pozisyon degisikligidir. Hasta uyudugunda uyuma sirasinda yüzüstü pozisyon seçilmelidir. Burada amaç, agirligi esit olarak dagitmak ve hiçbir yere 32 mmHg’dan daha yüksek basinç uygulamamaktir. Bundan baska agirlik noktalarini dagitmak üzere statik ve dinamik cihazlar kullanilabilir. Sünger ve silikon jel destekler, yumurta kaplari ve koyun pöstekileri gibi destekleyici pansuman malzemeleri yaygin olarak kullanilmaktadir. Ancak bunlar yeterli koruma saglamaz, ekonomik olarak yük getirirler. Çok bilinen koyun pöstekisi belki baslangiçta kabarik ve temizken ve pozisyon degisikligi kurallarina uygun kullanildiginda zarar vermeyebilir. Ancak koyun pöstekisi çabuk kirlenir, ezilir ve sertlesir, fayda yerine zarar verir. Bundan baska koruyucu silteler, su yataklari, statik ya da degisken havali siltelerin koruyuculuklari hakkinda yeterli kontrollü çalisma henüz yoktur. Bu nedenle bu ürünlere güvenerek temel kurallari ihmal etmek yine yara açilmasi ile sonuçlanir. Yara korunmasinda kullanilan dinamik sistemler olarak en sik hava dolasimli yataklar tercih edilmektedir. Yatalak hastalarda kullanilmasi büyük yaralarin açilmasini engelleyebilir. Pozisyon degisikligi, kuru zemin ve nemsizlik elde edilmez ve sürtünme engellenmezse bu yataklarinda faydasi olmaz. Daha ileri teknolojili yüksek hava kayipli ve düsük hava kayipli yataklar bulunmaktadir. Bu tür hastalar için gelistirilen Clinitron yatak: polyester kilif içerisinde sicak hava ile hareket ettirilen seramik mikroküreler ile basi noktalarinda degisim ve dagilim saglar. Ciltte kuruma, dehidratasyon, elektrolit bozuklugu, oryantasyon bozuklugu, halüsinasyon gibi yan etkilerinin yani sira çok pahali ve hantal’dir Önleyici prensipler uygulanmamis veya her türlü çabaya ragmen yara açilmissa artik hastanin genel durumu ve açilan yaranin durumuna göre tedavi planlanir. Yapilacak tedavi girisimleri: sistemik, lokal yara ve cerrahi tedavi prosedürleri olarak üçe ayrilir. Sistemik Tedavi Tedavide ilk önce hastanin beslenmesi düzeltilmelidir. Burada amaç hastanin azot dengesini pozitife getirerek doku yikiminin önüne geçmektir. Günde 25- 35 kg/kal proteinsiz kalori verilmelidir. Protein ihtiyaci ise günde 1,5–3 kg/kal alacak sekilde verilmelidir. Yara iyilesmesi için A ve C vitaminleri verilmelidir. Çinko epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonu için gereklidir. Bunlar disinda demir, bakir ve kalsiyumda günlük diyete eklenmelidir. Hastanin albumin seviyesi en az 2.2 gr/dl’ nin üzerinde tutulmalidir. Oral yolla beslenemeyen hastalar için alternatif yollar olarak nazogastrik sonda, bunun mümkün olmadigi durumlarda i.v. hiperalimentasyon uygulanmalidir. Bu hastalarda kan hemoglobin degerlerinin normal sinirlarda tutulmasi yeterli doku oksijenasyonunun saglanmasi açisindan son derece önemlidir. Ayrica hasta opere edilmek isteniyorsa hemoglobin düzeylerinin 12 – 15 gr/ 100 ml’nin üstünde olmasi istenir. Basi yarasi olan hastalarin tedavisinde üzerinde durulmasi gereken bir diger konuda enfeksiyondur. Hastalarda yara bölgesinin diski ile kontaminasyonu engellenmeli, idrar sondasi bakimina dikkat edilmeli, akciger problemi olan hastalarda solunum fizyoterapisi uygulanmalidir. Doku kültürü ve antibiyogram sonrasi sistemik antibiyotikler kullanilmali, hatta sistemik tedavi ve topikal tedavi ile desteklenmelidir. Basinç etyolojide birincil faktör oldugundan açilan yarada da yara bölgesindeki basincin kaldirilmasi gerekmektedir. Aksi takdirde yarada iyilesme olmadigi gibi sartlar daha da kötüye gider. Buna yönelik olarak yapilabilecek en basit tedavi önleyici yöntemlerde bahsedildigi gibi hastanin yatak içindeki pozisyonunu en geç iki saatte bir degistirmektir. Bunu yaparken diger yerlerinde yeni yaralarin olusmasina da yol açmamak gerekir. Ayrica havali yatak kullanimi hasta agirliginin her bölgeye esit dagilimini saglayarak basincin olumsuz etkisini azaltir. Spastisite basi yarasinin tedavisinde göz ardi edilmemesi gereken bir sorundur. Spazmin engellenmesi hem cerrahi uygulanabilmesi, hem de cerrahi sonrasi tekrar yara açiliminin engellenmesi için gereklidir. Yara Tedavisi Lokal tedavide yapilmasi gereken ilk sey yara yüzeyinin debridmanidir. Yara yüzeyindeki bütün nekrotik yani ölü dokular alinmali, enfekte olmus odaklar drene edilmeli ve debridman esnasinda doku kültürü alinmalidir. Debridman sonrasi temizlenen yara bölgesinin topikal yara bakimina geçilir. Topikal bakimda amaç yaranin nemli tutulmasi, olusan debrislerin uzaklastirilmasi ve enfeksiyonun geriletilmesidir. Bu yaralar diski, ter ve idrar kaçaklari ile kolayca kontamine olduklarindan hemen her zaman yarada enfeksiyon vardir. Bu bulasma kontrol altinda tutulur ve pansuman yöntemi ve sikligi buna göre ayarlanirsa yara enfeksiyonu hiçbir zaman güçlenemez. Topikal yara bakimi amaciyla kullanilan povidon-iodin, hidrojen peroksit, asetik asit, sodyum hipoklorid, gümüs sulfadiazin gibi çok çesitli solüsyonlar gerekli olmadikça kullanilmamalidir. Debridman sonrasi kullanilacak en ideal materyal serum fizyolojiktir. Serum fizyolojik ile yapilan islak pansumanin etkili olabilmesi için yara kavitesinin (boslugunun) islatilmis gazlarla çok iyi doldurulmus olmasi ve pansumanin 6-8 saatte bir yenilenmesi gerekmektedir. Böylece enfeksiyonda kontrol altinda tutulmus olur. Bu sekilde yapilan pansuman oldukça etkili olmasina karsin cerrahiye hazirlik oldukça uzun zaman alir. Bunun disinda kapali, yari kapali ve aljinat pansuman materyalleri de kullanilabilir. Kapali pansumanlar hidrokolloidlerdir. Hava geçisine müsade etmezler. Yara ile karsilastiklarinda jel halini alirlar. 3-5 günde bir degistirilebilmeleri bir avantajdir fakat sadece evre 1 – 2 ülserlerde etkilidirler. Yari kapayici pansumanlar hava geçisine izin veren poliüretan tabakadan olusurlar. Sadece yüzeyel ve enfekte olmayan yaralarda etkilidir. Aljinatlar akintili olan yaralarda emici fonksiyon görürler. Dogal yolla yikilir, granulasyon dokusu gelisimini engellemez ve bakteriyel kontaminasyonu azaltirlar. Yaranin Cerrahi Tedavisi Basi yaralarinda cerrahi girisim gerekçeleri söyledir. Yarada iyilesme olmamasi Yaranin eklem bosluklarina ve kemige kadar ilerlemis olmasi Hastanin kisa sürede mobilize olma geregi Yaranin genis olmasi ve genel tibbi durumunu kötü yönde etkilemesi Cerrahi ilkeler kisaca su sekilde belirlenmistir: ?Cerrahide ilk safha ülser eksizyonudur. Ülser eksize edilirken radikal davranilmasi gerekmektedir. Ülserin tamaminin etrafindaki nekrotik doku materyali ile birlikte çikarilmasi gerekir. Ayrica tabandaki granülasyon dokusu da uzaklastirilmalidir. Çünkü bu doku seröz akintiya neden olup cilt flebinin yapismasina engel olur ve flep altinda seroma olusumuna neden olabilir. Kemik dokuyu destrükte etmis yaralarda, kemik doku saglam kemige ulasana dek debride edilerek çikarilmalidir. Yaranin kapatilmasinda kullanilabilecek yöntemler primer kapatma, deri greftleri, lokal cilt flepleri, kas – deri flepleri, fasyokutan flepler ve nörosensoryel fleplerdir. Her tür kapamadan sonra yeni yara açilmayacagi garanti edilemez. Primer kapatma ve deri grefti ile saglanan onarimlarda tekrarlama olasiligi çok yüksektir. Kapatmada kas deri fleplerinin üstünlügü gösterilmistir. Kas dokusunun iyi kanlanan bir doku olmasi, büyük hacimli bosluklari doldurmaya elverisli yapida olmasi, ilerleyen dönemde tekrar cerrahi girisime olanak saglamasi kas-deri fleplerinin avantajlaridir. Dezavantajlari felçli hastalarda adalelerin atrofik olmalari, basinca ve kansizliga duyarli olmalaridir .Yaranin kapatilmasinda temel prensip ülser bölgesine yeteri kadar saglam doku tasimak ve kapatmakta kullanilacak flebi oldukça büyük planlamaktir. Yara ölü bosluk olmayacak sekilde kapatilmalidir. Fasyakütan flepler de yeterli kan dolasimina sahip olup, iskemiye oldukça dayaniklidirlar. Dezavantajlari büyük yaralari doldurmaya yetecek doku içermemeleridir. Diger bir yöntemde yaranin nörosensöryal fleplerle kapatilmasidir. Oldukça zor bir yöntem oldugu için klinik kullanim bulamamistir.